La pire option de restauration après TAVR ?

par Crystal Phend, rédactrice en chef, MedPage Today 24 avril 2023

Pour le nombre croissant de patients nécessitant une réintervention aortique, l'explantation de remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) comportait le risque de mortalité le plus élevé, ont confirmé deux analyses de registre.

Dans les données de la Society of Thoracic Surgeons (STS), le nombre de patients TAVR recevant une valve chirurgicale ultérieure (SAVR) a augmenté de manière significative au cours de la décennie de 2011 à 2021, tout comme le nombre de patients avec TAVR valve dans valve suivi de SAVR, alors que le nombre de patients SAVR bénéficiant d'une deuxième procédure SAVR est resté statistiquement stable.

Le taux de mortalité opératoire le plus élevé est survenu dans le groupe TAVR-SAVR, ce qui était significatif par rapport à SAVR-SAVR (17 % contre 9 %) à la fois dans un modèle ajusté en fonction des risques (OR 1,53, P = 0,004) et dans une cohorte appariée par score de propension (OR 1,74, P = 0,020).

L'explantation chirurgicale de la valve dans la valve TAVR a entraîné un taux de mortalité opératoire de 12 % qui n'était pas significativement supérieur à celui du SAVR-SAVR, ont rapporté Shinichi Fukuhara, MD, de l'Université du Michigan à Ann Arbor, et ses collègues du JACC : Interventions cardiovasculaires.

Séparément, dans une analyse du registre international EXPLANTORREDO-TAVR, refaire le remplacement de la valve aortique a également augmenté considérablement, passant de seulement trois en 2009 à 35 refaire des TAVR et 38 explants de TAVR en 2021.

Encore une fois, le TAVR suivi du SAVR avait une mortalité plus élevée - à la fois à 30 jours (13,6 % contre 3,4 %, P <0,001) et à 1 an (32,4 % contre 15,4 %, P = 0,001), bien qu'en raison de la différence précoce selon une analyse historique, a rapporté Gilbert Tang, MD, MSc, MBA, du Mount Sinai Health System à New York, et ses collègues.

Un éditorial accompagnant les deux études a reconnu le peu de preuves sur lesquelles les cliniciens ont dû compter, car l'espérance de vie plus longue des patients TAVR d'aujourd'hui et l'expansion des procédures TAVR-in-SAVR ont mis l'accent sur le traitement de l'échec bioprothétique.

Giuseppe Tarantini, MD, PhD, et Tommaso Fabris, MD, tous deux de la faculté de médecine de l'Université de Padoue, en Italie, ont souscrit à l'appel de Fukuhara et de ses collègues pour "[c] une évaluation précise des lésions cardiaques concomitantes et de la future répétabilité du TAVR au cours du processus initial de sélection de la valve".

Cela nécessitera de développer des modèles de prédiction plus précis de l'espérance de vie afin que les patients qui survivront à la durabilité d'une prothèse TAVR puissent être déterminés de manière prospective, ont noté les éditorialistes. Des recherches en dehors de la cardiologie ont suggéré que seulement 16% environ des prévisions d'espérance de vie étaient exactes à moins d'un an et toujours exactes dans environ les deux tiers des cas lorsqu'il s'agit de prédire si un patient vivrait 10 ans ou plus.

Tarantini et Fabris ont proposé un algorithme de choix sur les premières procédures :

L'étude de la base de données STS a inclus 1 126 patients qui ont eu un SAVR après un TAVR antérieur, 674 qui ont eu un SAVR après un SAVR et un TAVR antérieurs, et 29 306 qui ont eu un SAVR répété. La période d'étude couvrait de 2011 à 2021. Les patients ont été exclus s'ils avaient une valve mécanique ou une autre valve non bioprothétique antérieure, des procédures endovasculaires, une explantation de valve TAVR émergente, un SAVR non planifié, un dispositif d'assistance ventriculaire ou une transplantation cardiaque antérieur, un remplacement de racine antérieur ou une pathologie valvulaire non aortique telle qu'un traumatisme.

L'analyse de régression a inclus environ la moitié des patients avec des scores de risque de mortalité prédits STS disponibles ; l'analyse par appariement de propension a inclus 433 paires de patients.

La base de données internationale EXPLANTORREDO-TAVR comprenait 181 patients ayant subi une explantation de TAVR et 215 qui avaient eu une reprise de TAVR pour insuffisance valvulaire cardiaque transcathéter lors d'une admission distincte de la TAVR initiale. La base de données comprenait des procédures dans 29 centres de mai 2009 à février 2022.

Les limites des deux études comprenaient le manque de données sur le mécanisme de détérioration structurelle de la valve (sténose vs régurgitation), ainsi que leur conception rétrospective et le potentiel de sélection temporelle et de biais de courbe d'apprentissage. De plus, notent les éditorialistes, "la décision non randomisée d'effectuer une réintervention SAVR vs TAVR représente un biais de sélection potentiel".

Alors que la base de données STS était volumineuse, elle manquait de granularité, ont fait valoir Tarantini et Fabris, ajoutant que "les informations limitées liées au type de TAVR explanté limitent l'évaluation de la séquence la plus appropriée d'interventions de reprise".

Alors que les deux études ont ajouté une pièce importante du puzzle, il sera "important de combler l'information manquante sur les performances à moyen et long terme de refaire TAVR par rapport à TAVR-in-SAVR", notent les éditorialistes. "Si ces 2 réinterventions ont des résultats comparables, la répétabilité du TAVR pourrait être aussi importante que la durabilité du THV."

Crystal Phend est rédactrice en chef de MedPage Today. Suivre

Divulgations

EXPLANTORREDO-TAVR a été financé par

Tang a révélé avoir été surveillant pour Medtronic, consultant pour Medtronic et Abbott Structural Heart, et membre du conseil consultatif pour Abbott Structural Heart et JenaValve.

L'étude de Fukuhara a été financée par la famille de Harpreet et le fonds Sangeeta Ahluwalia.

Fukuhara a reçu des honoraires de consultation de Terumo, Medtronic et Artivion. Les coauteurs ont également révélé des relations avec WL Gore, Abbott Vascular, Edwards Lifesciences, Cephea, Admedus, Philips et Johnson & Johnson.

Tarantini a divulgué les frais de conférence d'Edwards Lifesciences, Medtronic, Abbott, Boston Scientifics et Abiomed. Fabris n'a révélé aucun conflit d'intérêts.

Source principale

JACC : Interventions cardiovasculaires

Référence de la source : Tang GHL, et al "Explant vs redo-tavr after transcatheter valve failure mid-term results from the EXPLANTORREDO-TAVR international register" JACC Cardiovasc Interv 2023 ; DOI : 10.1016/j.jcin.2023.01.376.

Source secondaire

JACC : Interventions cardiovasculaires

Référence source : Hawkins RB, et al "Rétablir le remplacement chirurgical de la valve aortique après un transcathéter antérieur par rapport au remplacement chirurgical de la valve aortique" JACC Cardiovasc Interv 2023 ; DOI : 10.1016/j.jcin.2023.03.015.

Source supplémentaire

JACC : Interventions cardiovasculaires

Référence source : Tarantini G, Fabris T "Refaire les interventions valvulaires aortiques : un bon début représente la moitié du travail pour les permutations ultérieures" JACC Cardiovasc Interv 2023 ; DOI : 10.1016/j.jcin.2023.03.014.