Facteurs de risque pour l'implantation du drainage du glaucome de Baerveldt pour le glaucome uvéitique

Rapports scientifiques volume 13, Numéro d'article : 4473 (2023) Citer cet article

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Le glaucome uvéitique (GU) est parfois intraitable, y compris une interaction complexe entre l'élévation de la pression intraoculaire (PIO) associée à l'inflammation et les effets secondaires des stéroïdes. Sur la base des résultats de l'étude Tube Versus Trabeculectomy dans le glaucome réfractaire en 2012, des chirurgies de shunt de tube ont été réalisées pour l'UG, mais peu de rapports se sont concentrés sur l'UG. Nous avons examiné rétrospectivement l'efficacité chirurgicale, les complications et les facteurs de risque dans 62 yeux avec UG qui ont subi l'implantation d'un dispositif de drainage du glaucome Baerveldt (BGD) à l'Université de Kumamoto. Les PIO ont considérablement chuté et le nombre moyen de médicaments contre le glaucome a été réduit de plus de deux. Les courbes de survie de Kaplan‒Meier ont été présentées sous 2 conditions : une réduction de la PIO de 20 % et 6 ≤ PIO ≤ 18 mmHg (critère A) ou 6 ≤ PIO ≤ 15 mmHg (critère B). Dans le critère A, les temps de survie médians (MST) étaient de 124 jours (complet) et de 997 jours (qualifié). Dans le critère B, le MST était de 129 jours (complet) et de 867 jours (qualifié). Le modèle proportionnel de risque de Cox a révélé que le rapport de risque était de 0,170 pour des antécédents de chirurgie de la cataracte (IC à 95 % 0,0303-0,950) et de 8,669 pour un traitement immunosuppresseur systémique (IC à 95 % 1,810-41,51). L'implantation de BGD est efficace pour traiter l'UG, mais la présence d'un traitement systémique et l'état du cristallin doivent être pris en compte.

Le glaucome uvéitique est un type de glaucome réfractaire dans lequel deux phénomènes doivent être contrôlés : l'inflammation et l'élévation de la PIO1. De plus, l'uvéite survient parfois à un jeune âge2, de sorte qu'un contrôle de la PIO à plus long terme est nécessaire dans le glaucome uvéitique que dans les types courants de glaucome qui se développent chez l'adulte pour maintenir la fonction visuelle tout au long de la vie. Bien que la chirurgie mini-invasive du glaucome soit largement pratiquée même dans le glaucome uvéitique3,4,5, la chirurgie filtrante est considérée comme la procédure la plus utile pour le glaucome uvéitique6. Cependant, les résultats de la trabéculectomie ne sont pas toujours bons dans le glaucome uvéitique et la trabéculectomie entraîne de graves complications7,8. Pour améliorer les problèmes associés à la trabéculectomie, de nouveaux dispositifs ont été développés, tels que la valve Ahmed et le dispositif de drainage du glaucome Baerveldt (BGD)9,10. L'étude Tube Versus Trabeculectomy a montré que les chirurgies de shunt de tube ont de meilleurs résultats à long terme et moins de complications graves, telles que l'endophtalmie, que la trabéculectomie11,12, de sorte que la chirurgie de shunt de tube est devenue préférable dans le glaucome uvéitique. Cependant, la plupart des analyses de la chirurgie de shunt tubaire incluent plusieurs types de glaucome, et les études portant uniquement sur le glaucome uvéitique ne sont pas suffisantes. Dans cette étude, nous avons évalué 62 yeux atteints de glaucome uvéitique ayant subi une implantation de BGD et examiné l'efficacité et les facteurs de risque de l'implantation de BGD dans le glaucome uvéitique.

Soixante-deux yeux de 58 patients japonais avec un âge moyen de 60,6 ans (SD, 13,9) ans, avec une fourchette de 26 à 82 ans (Tableau 1), ont été inclus, et 54,8 % des yeux avaient des antécédents de trabéculectomie (deux fois dans 6 yeux). La PIO moyenne préopératoire était de 29,62 (ET, 13,9) mmHg et le nombre de médicaments contre le glaucome était de 4,42 (ET, 0,67). Le tableau 2 montre les types et les médicaments pour l'uvéite. Huit patients (3 yeux, sarcoïdose ; 2 yeux, maladie de Behçet ; 1 œil, uvéite associée à la spondylarthrite ankylosante ; 1 œil, maladie de Vogt‒Koyanagi‒Harada ; 1 œil, iritis virale varicelle-zona chez un patient prenant une corticothérapie orale pour myasthénie grave) ont reçu une administration systémique de prednisolone, de cyclosporine ou de produits biologiques (Tableau 2). L'état d'inflammation préopératoire de la chambre antérieure était le grade 0 du classement des cellules de la chambre aqueuse dans 51 yeux, 0,5 dans 2 yeux et 2 dans 1 œil. Chez 8 patients sous traitement systémique, un grade 0 a été observé dans 6 yeux et un grade 0,5 a été observé dans 2 yeux.

L'évolution temporelle des niveaux de PIO après la chirurgie est illustrée à la Fig. 1. Bien que les PIO aient considérablement varié au cours des premiers jours postopératoires (du jour 1 au mois 1 après la chirurgie), les PIO ont chuté de manière significative à toutes les visites après la chirurgie et se sont maintenues à de faibles niveaux après 6 mois après l'opération (Fig. 1 et tableau supplémentaire S1). Le nombre de médicaments glaucomateux a également diminué de manière significative (Fig. 1 et tableau supplémentaire S1). La figure 2 montre les courbes de survie de Kaplan‒Meier pour un succès complet et quantifié de réduction de 20 % et 6 ≤ IOP ≤ 18 mmHg (A) et 6 ≤ IOP ≤ 15 mmHg (B), respectivement. Parce qu'il faut près de 6 semaines pour que le système BGD fonctionne13, les patients ont parfois besoin de médicaments contre le glaucome au début de la période postopératoire (Fig. 1 et Tableau 3), ce qui peut être lié à l'absence de succès complet au début de la période. La raison la plus fréquente d'échec dans des conditions qualifiées était une PIO plus élevée, et 6 yeux ont échoué en raison d'une hypotonie. L'analyse des risques proportionnels de Cox pour l'échec chirurgical a révélé que le rapport de risque (HR) du traitement immunosuppresseur systémique était de 8,669 [intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,810–41,51 ; p = 0,00688] et le RR d'une chirurgie antérieure de la cataracte était de 0,170 (IC à 95 % 0,0303–0,950 ; p = 0,0436) dans le critère qualifié A (Tableau 4). Aucun des facteurs du critère qualifié B n'était associé au pronostic (tableau supplémentaire S2).

Boîtes à moustaches de la pression intraoculaire (PIO) à chaque instant chez tous les patients. Les cases représentent les 25 %, la médiane et la PIO à 75 %, et les croix représentent la PIO moyenne.

Courbe de Kaplan‒Meier pour tous les patients. Les graphiques montrent la courbe sous le critère A avec (Qualifié A) ou sans (Complet A) médicaments contre le glaucome et le critère B avec (Qualifié B) ou sans (Complet B) médicaments contre le glaucome. Les lignes pointillées indiquent les intervalles de confiance à 95 %.

Le tableau 5 montre les données des patients classées par antécédent de chirurgie de la cataracte. Trente-cinq yeux avaient des antécédents de chirurgie de la cataracte, 7 yeux ont subi une implantation BGD associée à une chirurgie de la cataracte, dont un œil avec fixation de lentille intraoculaire (LIO) intrasclérale, et 20 yeux n'avaient aucun antécédent de phaco. L'insertion du tube dans le sillon ciliaire a été réalisée dans 13 yeux pseudophaques et 4 yeux avec implantation BGD associée à phaco (tableau 5). Nous avons en outre illustré la courbe de Kaplan-Meier évaluant l'impact de la chirurgie de la cataracte sur le pronostic de l'implantation de BGD (Fig. 3). Les yeux ayant des antécédents de chirurgie de la cataracte étaient meilleurs que les yeux ayant subi une implantation BGD associée à une phaco dans le critère qualifié A (p = 0,0016), et il n'y avait pas de différences entre les trois groupes dans le critère qualifié B (Fig. 3).

Le tableau 6 montre les complications postopératoires [durée moyenne d'observation, 668,5 (ET, 572,5) jours]. Six yeux avaient une chambre antérieure plate qui a nécessité l'injection de matériau viscoélastique dans la chambre antérieure, dont 3 yeux qui ont subi une ligature supplémentaire du tube. L'un des deux yeux présentant une uvéite antérieure aiguë a été traité par injection sous-conjonctivale de valérate de bétaméthasone. Un tube exposé a été observé dans 2 yeux et était recouvert d'une sclérotique préservée : un œil l'avait à 996 jours et l'autre l'avait à 189 jours après la chirurgie. Le dernier œil a de nouveau été exposé au tube et le tube a été retiré 357 jours après la chirurgie. Une membrane fibreuse encapsulant la bulle autour de la plaque provoquant une élévation de la PIO a été observée dans 2 yeux et a été retirée 392 jours après la chirurgie dans un œil et 817 jours après la chirurgie dans l'autre œil. L'ablation de la LIO et la fixation intrasclérale de la LIO ont été réalisées pour une luxation de la LIO 6,4 ans après la chirurgie. Huit yeux ont subi une chirurgie de la cataracte après l'implantation de BGD. Un œil a développé une occlusion de la veine rétinienne centrale au jour postopératoire 267 et a subi des injections intravitréennes de facteur de croissance endothélial anti-vasculaire pour traiter l'œdème maculaire 19 fois. De plus, la cornée près de l'insertion du tube a été amincie 2448 jours après la chirurgie, entraînant une endophtalmie, et une vitrectomie a été réalisée. La densité préopératoire moyenne des cellules endothéliales cornéennes (CECD) était de 1746,5 (ET, 635,0) cellules/mm2 (n = 61). Un œil était non mesurable en raison d'un œdème cornéen. Le CECD moyen postopératoire était de 1734,6 (ET, 645,3) cellules/mm2 (n = 53). Les données de 8 yeux manquaient et 1 œil dont le CECD avait été non mesurable en préopératoire était non mesurable en postopératoire. La période d'observation moyenne au moment de la mesure du CECD était de 505,9 (ET, 1382) jours.

Cette étude est une étude rétrospective de l'implantation de BGD dans des yeux atteints de glaucome uvéitique, et les courbes de survie selon deux critères ont été analysées. De plus, non seulement les conditions oculaires mais aussi les types de traitements contre l'uvéite en tant que facteurs pronostiques ont été examinés par l'analyse des risques proportionnels de Cox. Nos résultats ont montré que le moment de la chirurgie de la cataracte et la présence de traitements immunosuppresseurs systémiques doivent être considérés comme des facteurs associés au pronostic.

Dans cette étude, il y a eu des réductions significatives de la PIO de 29,6 mmHg à moins de 15 mmHg (Fig. 1 et tableau supplémentaire S1), et notre taux de réussite à 1 an (1-YSR) était de 88 % sous critère qualifié A et 62 % sous critère qualifié B (Fig. 2 et tableau 3). Deux rapports précédents ont étudié les résultats de l'implantation de BGD dans le glaucome uvéitique. Chow et al. ont montré que la PIO passait de 33 à 12 mmHg 1 an après la chirurgie, et Tan et al. ont rapporté que les PIO ont été réduites de 30,6 mmHg à moins de 12 mmHg et que les 1-YSR dans les conditions qualifiées d'une réduction de 30 % de la PIO par rapport au départ et de 5 mmHg ≤ PIO ≤ 18, 15 mmHg étaient de 87 % et 67 %, respectivement14,15. La PIO moyenne postopératoire dans cette étude était légèrement supérieure à celle de ces études précédentes, mais le 1-YSR était presque équivalent aux résultats de Tan et al. De plus, le nombre de collyres pour le glaucome est passé de 4,42 ± 0,67 à moins de 2 après la chirurgie (Fig. 1 et tableau supplémentaire S1). Pris ensemble, l'implantation de BGD est utile pour le glaucome uvéitique, comme indiqué précédemment.

L'utilisation de stéroïdes dans la prise en charge de l'uvéite est essentielle et provoque parfois des cataractes ainsi qu'une élévation de la PIO associée aux stéroïdes, et l'inflammation elle-même provoque également des cataractes et une élévation de la PIO16. Par conséquent, les patients atteints d'uvéite, même les jeunes patients, nécessitent souvent une chirurgie de la cataracte et du glaucome, bien que le moment de chaque chirurgie dépende de la gravité. D'autre part, le moment de la chirurgie de la cataracte a été supposé influencer le pronostic de la chirurgie du glaucome17,18. Selon des rapports faisant référence aux effets de la phaco sur l'implantation de BGD, l'implantation de BGD combinée à la phaco avait de moins bons résultats chirurgicaux que la BGD seule19, et le pronostic de l'implantation de BGD combinée à la phaco était pire que la BGD seule dans les yeux pseudophaques de cette étude (Fig. 3). Cependant, le nombre d'implantations BGD combinées à la phaco était faible dans cette étude, de sorte que des recherches supplémentaires avec un grand nombre de patients sont nécessaires pour vérifier l'effet de la procédure combinée sur les résultats chirurgicaux.

Courbe de Kaplan‒Meier des yeux sans antécédent de phaco (ligne noire), avec antécédent de phaco (ligne rouge), et combiné avec phaco (ligne verte) sous critère qualifié A (Qualifié A) et critère qualifié B (Qualifié B).

Fait intéressant, nous avons constaté que les yeux qui avaient déjà subi une chirurgie de la cataracte présentaient un bon pronostic (tableau 4). L'une des raisons du mauvais pronostic de la procédure combinée est qu'elle peut être plus invasive pour les yeux uvéitiques. D'autre part, la raison possible pour laquelle des antécédents de chirurgie de la cataracte ont un bon impact sur le pronostic de l'implantation de BGD est que la chambre antérieure est plus profonde dans la pseudophakie que dans les yeux phaques20, ce qui peut être associé à une moindre occurrence de contact tube-iris. Dans cette étude, l'incidence du toucher de l'iris était de 45,0 % (9/20) dans le groupe sans antécédent de phaco, de 12,5 % (1/8) dans le groupe avec phaco et de 17,1 % (6/35) dans le groupe avec antécédent de phaco (Tableau 6). Le contact entre le tube et l'iris peut également provoquer une inflammation, et Kwon et al. ont rapporté que le contact tube-iris est un facteur de risque avec un rapport de risque de 8,615 dans l'implantation de la valve de glaucome d'Ahmed associée à la phaco21. Le tube doit être soigneusement inséré pour éviter de toucher l'iris, et une enquête plus approfondie sur l'effet du contact tube-iris est nécessaire. De plus, la présente étude a la limitation qu'il s'agissait d'une étude observationnelle rétrospective et que la période de suivi des patients sans antécédent de phaco était plus courte que celle des patients avec des yeux pseudophaques dans cette étude (Fig. 3). Des études prospectives avec des observations à long terme sont nécessaires pour clarifier si le pronostic de l'implantation de BGD dans la phakie ou la pseudophakie est meilleur dans le glaucome uvéitique. L'effet de la chirurgie de la cataracte sur la PIO après l'implantation de BGD n'a pas été évalué car les patients ont été exclus de l'analyse de la courbe de survie de Kaplan-Meier au moment de la réalisation de la phaco après l'implantation de BGD dans cette étude.

Il s'agit du premier rapport montrant que les patients subissant des traitements systémiques ont un mauvais pronostic pour l'implantation de BGD (tableau 4). Les patients qui nécessitent des traitements immunosuppresseurs systémiques peuvent potentiellement avoir un niveau élevé d'inflammation. Par conséquent, par rapport aux patients ne nécessitant pas de traitement systémique, on suppose qu'une sur-réponse inappropriée pour les lésions chirurgicales entraîne un mauvais pronostic après une chirurgie filtrante. Des complications associées à la fibrose ont été observées dans 2 yeux de 8 patients ayant subi un traitement immunosuppresseur systémique : l'un était une encapsulation fibreuse et l'autre une formation de fibrine dans la chambre aqueuse. De plus, la réponse inflammatoire associée au facteur de nécrose tumorale (TNF)-alpha déclenche la fusion sclérale22. Dans cette étude, le patch de sclérotique conservé a fondu dans un œil d'un patient qui avait à nouveau besoin d'un autre patch. Un patient a reçu un traitement anti-TNF-alpha dans cette étude (Tableau 2). On ne sait pas quels types de cytokines inflammatoires sont impliquées dans les conditions postopératoires, et il est nécessaire d'examiner l'impact de divers agents biologiques qui ont montré une utilisation accrue au cours des dernières décennies, y compris les médicaments anti-TNF-alpha, sur les résultats chirurgicaux.

En conclusion, l'implantation de BGD est efficace à long terme dans le glaucome uvéitique. Le moment de la chirurgie de la cataracte doit être soigneusement considéré et une plus grande attention doit être accordée aux patients recevant des traitements immunosuppresseurs systémiques en raison de la réponse inflammatoire.

Cette étude de cohorte rétrospective a été approuvée par le comité d'éthique de l'hôpital universitaire de Kumamoto et toutes les procédures ont adhéré aux principes de la déclaration d'Helsinki. Le glaucome uvéitique a été diagnostiqué par des spécialistes du glaucome sur la base d'une inflammation active, d'antécédents d'uvéite ou de résultats oculaires suggérant des antécédents d'inflammation et une pression intraoculaire élevée. L'implantation de BGD a été réalisée à l'Université de Kumamoto d'octobre 2013 à mai 2021 chez des patients présentant une réduction insuffisante de la PIO due aux médicaments contre le glaucome.

Après avoir nettoyé les paupières et le sac conjonctival et drapé, un ouvre-paupière a été appliqué. Une anesthésie locale a été injectée dans le sous-ténon, la conjonctive du temporal supérieur (ou inférieur) a été incisée et une plaque de BGD (modèle BG-101-350) a été insérée sous les muscles super (ou inférieur) et droit latéral. Lorsque le site temporal supérieur était intact, la plaque y était insérée. Dans les yeux présentant une bulle au niveau du site temporal supérieur ou des cicatrices dues à une intervention chirurgicale antérieure, la plaque a été insérée au niveau du site temporal inférieur. Avant l'insertion de la plaque, la racine du tube a été étroitement ligaturée avec du Vicryl 8–0 dans un environnement propre. La plaque a été fixée à la sclérotique avec du nylon 8–0. Après avoir coupé la longueur du tube, une aiguille 23G a été utilisée pour créer un tractus dans l'œil, la chambre antérieure, le sillon ciliaire ou la cavité vitréenne. Ensuite, le tube a été inséré dans le tractus et fixé avec du nylon 8–0, et des fentes de Sherwood ont été réalisées selon la PIO préopératoire. Le tube était recouvert d'une sclère préservée ou d'un lambeau scléral. La conjonctive a été étroitement suturée, la bétaméthasone a été injectée par voie sous-conjonctivale et une pommade oculaire antibiotique a été appliquée à la fin de l'intervention. La chirurgie de la cataracte a été réalisée selon une procédure standard. En bref, des incisions cornéennes paracentrales ont été faites à 20 G V-lance, et un matériau viscoélastique a été injecté suivi d'un capsulorhexis curviligne continu. L'incision principale de la cornée a été pratiquée à l'aide d'un couteau à fente et une hydrodissection a été réalisée. Après que le noyau de la lentille a été retiré par phaco et que le matériau cortical a été retiré par irradiation et aspiration, la capsule a été remplie avec un matériau viscoélastique et une IOL a été insérée. En cas de procédures combinées, la procédure de shunt de tube a été réalisée après une chirurgie de la cataracte ou après l'insertion d'IOL. Dans le cas de l'implantation BGD après l'insertion de la LIO, le matériau viscoélastique a été aspiré et retiré après la chirurgie d'implantation BGD.

Les antibiotiques topiques et les collyres stéroïdiens ont été commencés le lendemain de la chirurgie et ont été ajustés en fonction du niveau de PIO postopératoire et de l'inflammation. La lyse au laser des sutures Vicryl 8–0 ligaturant le tube a été réalisée dans 4 yeux présentant une PIO élevée dans les 4 à 8 semaines suivant la chirurgie. Les deux seuils de succès chirurgical ont été définis comme suit : le critère A était que la PIO était réduite de plus de 20 % par rapport à la PIO préopératoire et que le niveau de PIO postopératoire était ≥ 6 mmHg et ≤ 18 mmHg, et le critère B était que la PIO était réduite de plus de 20 % par rapport à la PIO préopératoire et que le niveau de PIO postopératoire était ≥ 6 mmHg et ≤ 15 mmHg sur 2 visites consécutives, avec succès) ou sans (succès complet) médicaments contre le glaucome 2 mois après la chirurgie. L'échec était défini comme une PIO s'écartant de la définition des critères, une PIO inférieure à 6 mmHg sur 2 visites consécutives, l'indication d'une chirurgie complémentaire du glaucome ou la cécité. Les patients opérés de la cataracte après implantation de BGD ont été exclus de l'analyse au moment de la phaco. La PIO a été mesurée avec un tonomètre à aplanation Goldmann, ou un tonomètre iCare a été utilisé lorsque la mesure de l'aplanation était difficile.

Les variables continues et catégorielles sont présentées sous forme de moyenne ± écart type ou médiane (intervalle) et nombre (%), respectivement. L'incidence cumulée des cas qui n'ont pas entraîné d'échec chirurgical selon chaque critère a été estimée selon la méthode de Kaplan-Meier, et les comparaisons ont été effectuées à l'aide du test du log-rank généralisé. Le HR ajusté multivariable pour l'échec chirurgical a également été calculé par un modèle à risques proportionnels de Cox. Nous avons incorporé les covariables suivantes dans le modèle à risques proportionnels de Cox : âge, PIO préopératoire, utilisation préopératoire de gouttes oculaires stéroïdiennes, thérapies immunosuppressives systémiques, chirurgie antérieure de la cataracte, lieu d'insertion du tube, position d'implantation de la plaque, combinés avec phaco, hyphéma et suturelyse au laser. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Pour comparer les variables continues non normalement distribuées, le test de Kruskal-Wallis a été utilisé avec la comparaison multiple de Steel pour évaluer la PIO moyenne ou le nombre de médicaments avant et après la chirurgie. L'analyse unidirectionnelle de la variance et le test du chi carré ont été utilisés pour comparer les autres variables continues et catégorielles, respectivement. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel R, version 4.0.3 (R Foundation for Statistical Computing).

Toutes les procédures étaient conformes à la Déclaration d'Helsinki et aux normes éthiques du comité d'éthique de l'hôpital universitaire de Kumamoto (Senshin-2347) et à ses modifications ultérieures et aux normes éthiques. Le consentement éclairé a été omis par le comité d'éthique de l'hôpital universitaire de Kumamoto parce que cette étude était une étude observationnelle.

Les données brutes sont fournies par l'auteur correspondant sur demande raisonnable.

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