J'aurais aimé ne pas avoir fait ça : je suis dans une grosse bulle, je veux dire des ennuis

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Ce pourrait être un exercice complètement inutile de laisser une grosse bulle de gaz dans l'œil à la fin de la chirurgie DMEK ou DSAEK.

Nous savons que la position couchée après DMEK n'affecte pas les taux de détachement (ce qui remet immédiatement en question, que fait exactement la bulle ?), Et nous savons que la taille de la bulle (grande ou petite) ne fait pas non plus de différence.

Cela dit, il semble nécessaire — en fin d'intervention — de pressuriser la chambre antérieure avec du gaz pour bien coller le tissu donneur à la face postérieure de la cornée receveuse. Et de plus, il apparaît que les décollements postopératoires doivent être traités de la même manière, c'est-à-dire en repressurisant pour recoller.

Le gros risque de la bulle de gaz, bien sûr, est le bloc pupillaire. Le mécanisme préventif le plus courant est la création d'une iridotomie périphérique (IP) qui se trouve au-delà du ménisque de la bulle pour éviter l'occlusion. Semble assez simple.

Récemment, cependant, j'ai vécu le pire bloc pupillaire après DMEK de ma vie. Le patient a été opéré par phaco-DMEK pour cataracte et dystrophie de Fuchs combinées. L'opération s'est déroulée sans incident et impliquait la création systématique d'un grand PI très inférieur réalisé avec une pièce à main de diathermie - ma technique préférée car elle cautérise en coupant, réduisant le risque de saignement postopératoire (Figure 1).

Immédiatement après l'opération, la bulle d'air a été vue flottant au-dessus de l'IP inférieur et le patient a été renvoyé chez lui. Le premier jour postopératoire, un léger détachement périphérique du greffon a été observé, qui, au jour postopératoire 5, avait progressé pour occuper 30 % de la surface du greffon. Par conséquent, un rebullage a été effectué au cabinet à la lampe à fente, dans lequel la chambre antérieure a été remplie d'air à 90 % via une paracentèse inférieure. Une semaine plus tard, le détachement avait l'air mieux mais n'était pas complètement résolu, de sorte que le patient a été rebouclé une seconde fois de la même manière.

Deux jours plus tard, cependant, le patient s'est présenté - dans une douleur atroce - avec un bloc pupillaire et une pression de 60 mm Hg. Parce que cela durait depuis 48 heures, même la libération de tout l'air via une paracentèse n'a pas rompu les adhérences entre l'iris et la cornée périphérique, nécessitant un retour d'urgence en salle d'opération pour balayer physiquement l'iris hors de l'angle.

Deux jours de haute pression, plus le traumatisme supplémentaire de la chirurgie répétée, ont entraîné une profonde inflammation intraoculaire. Ceci, bien sûr, a causé l'échec de la greffe. À la fin de l'expérience, la patiente pouvait dire qu'elle avait subi une intervention chirurgicale, plus deux procédures de rebouclage inconfortables, plus une opération d'urgence et une douleur atroce, le tout pour le bénéfice de la vision du comptage des doigts et de la nécessité de répéter le DMEK. Qu'est ce qui ne s'est pas bien passé?

Lorsque le patient s'est présenté pour la première fois en bloc pupillaire, j'ai été surpris de ne pas pouvoir localiser l'IP à la lampe à fente. Même dans la salle d'opération lors du balayage de l'iris hors de l'angle, il n'était visible nulle part. Apparemment, quelque temps après la chirurgie, entre le premier bouillonnement et le second, l'IP avait complètement guéri et scellé. En conséquence, lorsqu'elle a été rebouclée une deuxième fois, il n'y avait pas de soupape d'échappement pour empêcher le bloc pupillaire.

Franchement, je ne savais même pas que c'était possible. Mais l'erreur dévastatrice a été de supposer la présence d'un PI breveté. Avant le deuxième rebullage, je n'ai jamais pris la peine de vérifier si le patient avait encore une iridotomie fonctionnelle. Il m'a semblé évident qu'elle devait le faire parce que je l'avais fait moi-même quelques semaines auparavant et parce qu'elle avait déjà subi plusieurs remplissages d'air récents dans la chambre antérieure.

Cependant, l'évolution postopératoire de ce patient témoigne du coût dévastateur d'hypothèses injustifiées. J'ai appris à mes dépens que les PI, même les plus gros, peuvent très certainement se sceller rapidement et complètement et qu'il ne faut jamais décharger un patient après le rebouillage sans visualiser à la fois le PI et le ménisque de la bulle flottant au-dessus. Cela vaut le temps supplémentaire, croyez-moi.