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Sep 17, 2023

Avant Roe v. Wade, les femmes ont développé des moyens pour s'aider elles-mêmes à obtenir les soins que les États interdisaient et que la plupart des professionnels de la santé refusaient de fournir. Certaines utilisaient des herbes, mais beaucoup ont appris une technique féministe appelée "l'extraction menstruelle", utilisant une seringue, un tube en plastique souple et un bocal pour extraire le contenu de l'utérus. À l'époque, les médecins qui pratiquaient les avortements médicalement nécessaires utilisaient une procédure beaucoup plus invasive et douloureuse qui consistait à étirer le col de l'utérus et à gratter les parois utérines. Plus tard, les médecins ont adopté ces techniques d'aspiration développées par les défenseurs de la santé des femmes.

Carol Downer a joué un rôle central dans la formation du mouvement d'entraide des femmes, qui a enseigné l'extraction menstruelle et a conduit à l'invention du kit d'avortement Del-Em par Lorraine Rothman. En 1971, Downer et Rothman ont ouvert la première clinique d'entraide - le Feminist Women's Health Center - à Los Angeles, qui est devenue plus tard un modèle et une source d'inspiration pour des dizaines de cliniques d'entraide à travers le pays, notamment en Oregon, à Washington, en Floride et en Géorgie.

L'objectif de la clinique était de « reprendre la médecine des femmes entre [leurs] propres mains ». Le mouvement d'entraide a contesté la mystification, l'objectivation et la stigmatisation du corps des femmes ainsi que le contrôle des hommes médecins sur la santé des femmes.

Mme magazine a parlé avec Downer de ses expériences avec l'extraction menstruelle et comment cela pourrait aider les femmes après Roe.

Carrie Baker : Comment avez-vous réagi lorsque la décision Dobbs est tombée ?

Downer : C'était dévastateur. Non pas que je ne m'y attendais pas. En fait, je m'y attendais il y a de nombreuses années. Roe s'y est accroché beaucoup plus longtemps que nous ne l'avions tous prévu. Néanmoins, c'est juste totalement, totalement, totalement bouleversant. Tous ceux à qui j'ai parlé ont eu la même réponse. J'ai entendu des gens dont je n'avais pas entendu parler depuis des années pour partager leur dévastation.

Nous sommes dans un monde différent. Les femmes américaines croyaient vraiment qu'elles avaient ces droits. Ils pensaient sincèrement que nous avions fait des progrès. Qu'il ne pouvait pas simplement nous être enlevé. Les femmes se réveillent. Nous allons vivre des moments vraiment durs et déchirants.

Baker : Vous rappelez-vous comment vous avez réagi lorsque Roe est descendu en 1973 ?

Downer : Pour nous tous ce jour-là, ce fut une grande surprise. Cependant, le fait qu'il arrivait ne l'était pas. Nous avons eu une lame de fond. Je ne parle pas de la deuxième vague. Je parle d'une accumulation d'au moins 10 ans, peut-être 20 ans, pour Roe. Les forces des médias, médecins, avocats, ministres, employeurs - tout le pays - étaient en effervescence. Nous étions très occupés à faire des présentations aux gens de la communauté qui voulaient en savoir plus sur l'avortement. Ils ont eu peur. Ils ont vu que nous étions en marche.

Saviez-vous que "l'extraction menstruelle" est mentionnée dans la décision Blackman's Roe ?

Boulanger : Waouh ! Je ne le savais pas.

Downer :Il l'a mentionné dans le contexte d'une allusion à plusieurs choses technologiques qui se produisaient.

Baker : Vous avez inventé cette phrase, n'est-ce pas ?

Downer : Oui. Nous avons senti qu'ils avaient entrevu le fait qu'ils devaient entrer rapidement et nous donner ce droit ou nous allions comprendre la plupart des sentiments qui nous avaient été inculqués socialement et nous allions tout détruire.

Baker : Qu'est-ce qui vous a motivé à travailler sur ce problème ?

Downer : J'ai eu un avortement illégal qui a été une expérience assez déchirante. Mieux que la plupart des femmes en fait, mais qui change la vie en ce qui concerne mes attitudes envers le sujet.

Baker : Comment le mouvement d'entraide a-t-il commencé ?

Downer : En ce qui concerne ma propre implication, cela se résume à cet outil très simple appelé spéculum, qui est ce que les médecins utilisent pour ouvrir les parois vaginales d'une femme afin qu'elles puissent accéder au col de l'utérus, qui est l'entrée de l'utérus. Ils utilisent des spéculums pour faire des avortements, par exemple, ou pour aider à accoucher ou vérifier la santé du col de l'utérus.

Downer : En 1971, j'étais membre du comité d'avortement du chapitre de Los Angeles de l'Organisation nationale pour les femmes. Je suis entré en contact avec Mary Petrinovich, qui était l'une des trois personnes qui faisaient partie du comité. Mary m'a emmené dans cette petite clinique d'avortement sur Santa Monica Boulevard à West Hollywood. La clinique était dirigée par Harvey Karman, qui se disait médecin, ce qu'il n'était pas. Mary a amené des femmes de Riverside, où son mari était professeur à l'Université de Californie, pour se faire avorter.

Un jour, nous traînions autour de la clinique de Karman où ces avortements illégaux étaient pratiqués et Mary a dit : "Carol, pourquoi laissons-nous ce médecin faire cela ? Vous savez, nous pourrions le faire." Et oui, il était devenu très évident pour nous que c'était vrai.

Karman utilisait une nouvelle procédure, bien améliorée par rapport à la procédure courante de D&C [dilatation et curetage] qui était pratiquée à l'époque, légalement et illégalement. Les procédures D&C impliquaient de gratter la paroi de l'utérus avec un instrument métallique. Il a fait le travail. C'était globalement sûr, surtout si quelqu'un avait une formation. Mais il avait encore des complications car il utilisait du métal dans l'utérus, ce qui pouvait perforer la paroi utérine et provoquer une urgence potentiellement mortelle.

J'ai eu un D&C avec mon avortement illégal et c'était incroyablement douloureux parce qu'ils ont étiré le col de l'utérus en utilisant une série de tiges de plus en plus grandes pour ouvrir progressivement le col de l'utérus. Ce processus a duré peut-être cinq ou 10 minutes au maximum, mais c'était un véritable enfer. Ensuite, vous pouvez entendre le grattement - gratter, gratter, gratter, gratter, gratter. C'est très dur.

À cette époque où l'avortement était illégal, les médecins consciencieux pensaient qu'il était très important d'être brutal car ils devaient garantir qu'ils obtiendraient tout. Parce qu'une fois que vous avez franchi la porte et que vous êtes retourné dans votre communauté, que ce soit dans une ville voisine ou dans un État voisin, vous n'êtes pas là pour aider cette femme.

La procédure de Karman a évité tout cela parce qu'il a utilisé un tube plus petit qui était flexible et il a utilisé cette seringue pour extraire le contenu de l'utérus plutôt que de gratter.

Les médecins consciencieux pensaient qu'il était très important d'être brutal car ils devaient garantir qu'ils obtiendraient tout. Une fois que vous avez franchi la porte et que vous êtes retourné dans votre communauté, vous n'êtes plus là pour aider cette femme.

Baker : Karman a-t-il développé cette méthode ?

Downer : C'est une question ouverte. Certainement une version de ceci avait été développée en Chine quelques années auparavant. Et puis j'ai entendu parler d'une femme Dorothea Kerslake à Londres qui avait développé un type d'appareil similaire.

Il est difficile de dire quelle a été la contribution individuelle de Karman, mais je peux certainement vous dire qu'il en a fait la promotion et qu'il a beaucoup contribué à sa popularisation. Sa contribution a été immense. Il méritait d'obtenir la très grande et merveilleuse nécrologie du LA Times, même si travailler avec lui sur le plan personnel était comme travailler avec n'importe quel homme chauvin à l'époque.

Baker : La méthode de Karman était-elle moins douloureuse ?

Downer : La femme sent son utérus se resserrer. C'est inconfortable, mais pas aussi grave que la procédure D&C.

Baker : Comment avez-vous commencé à faire des procédures vous-même ?

Downer : En traînant autour de la clinique de Karman, nous avions ramassé beaucoup d'informations dont nous avions besoin. Ce n'est pas qu'il nous l'a appris. Il ne l'a pas fait. Mais il était très décontracté. Il était lui-même très décontracté et informel. Nous avions donc obtenu des conseils sur la façon de rendre l'équipement aussi stérile que possible et sur ce qu'il fallait rechercher. Et nous nous étions entraînés l'un sur l'autre, nous avions fait des auto-examens et fait des vérifications de la taille de l'utérus. Mais nous étions trop peu nombreux. Pas plus de six ou sept d'entre nous.

Nous avions besoin de plus, alors nous avons placé une annonce pour une réunion dans le journal Everywoman's. Bien sûr, nous ne voulions pas dire de quoi nous parlions. Nous avons mis un tas de choses vagues, mais les gens ont compris le message et 30 femmes se sont présentées. Lors de la réunion, mon rôle était de montrer le matériel aux femmes. J'ai donc sorti l'équipement de Harvey, qui d'ailleurs est maintenant fabriqué par IPAS [International Pregnancy Advisory Service].

Downer : Ils l'appellent aspiration manuelle sous vide ou MVA. Ils insèrent la canule dans le col de l'utérus, puis attachent la seringue et aspirent le contenu de l'utérus. Il est utilisé dans les cliniques aujourd'hui. Certains médecins préfèrent le faire manuellement au lieu de l'attacher à une machine car la machine peut être très bruyante et générer du stress en elle-même. MVA est tout aussi efficace, tout aussi rapide et tout aussi efficace.

En tout cas, je l'ai sorti et je me suis mis à le leur démontrer. C'était en 1971 et l'avortement était illégal, du moins dans de nombreux États, mais il était légal en Californie. Il avait été légalisé en 1967, mais il n'était pas disponible. Nous avions tous entendu parler de personnes décédées suite à des avortements illégaux. Ces femmes étaient juste assises dans le magasin et je montrais cet équipement et comment il fonctionnait. Mais ils ont juste paniqué. Je pouvais le voir. Une femme devenait blanche.

Alors j'ai dit: "Eh bien, laissez-moi vous montrer quelque chose." J'avais moi-même eu un changement très important en ayant vu un col de l'utérus. Cela avait totalement changé ma perception. Je suis allé à un bureau dans une alcôve à proximité et leur ai demandé de venir. Je suis monté sur le bureau. Je portais une robe longue. Je n'avais pas de sous-vêtement. Je me suis juste allongée et j'ai retiré ma jupe. Il y avait une lampe à col de cygne. J'ai mis le spéculum, baissé la lampe et les ai invités à venir voir mon col de l'utérus.

Je n'avais aucune idée de la façon dont ils allaient réagir. Ici, je sautais sur la table pour m'exposer. Eh bien, ils se sont précipités. Et le reste, comme on dit, c'est de l'histoire. Ils l'ont pris pour ce qu'il était exactement : un partage généreux d'informations personnelles au profit d'autres personnes. Et soudain, nous étions dans une grande discussion. Les gens regardaient et disaient: "Qu'est-ce que c'est?" Quelqu'un a demandé : "Comment se fait-il que le vôtre semble être si loin ?" Et j'ai dit: "Eh bien, j'ai un utérus basculé. Et mes médecins m'ont dit que c'est pourquoi je suis tombée enceinte si facilement."

Mary a proposé de faire un auto-examen et d'autres femmes ont eu le courage de le faire aussi. Une femme qui s'est levée, la sienne a été inclinée exactement en face. Elle a dit: "Mon médecin m'a dit que c'est pourquoi je suis tombée enceinte si facilement." Toute la salle éclata de rire. Ces vieux contes de docteur. Cela vient de faire éclater la bulle que les médecins savaient toujours de quoi ils parlaient.

Puis une autre femme a dit : « J'ai mes règles » et les gens ont demandé : « Est-ce qu'on peut voir ça ? Alors elle s'est levée. Quand elle a mis le spéculum, il y avait son col avec de petites traînées de sang rouge dessus. Elle avait clairement ses règles. Le col de l'utérus est une structure en forme de bouton. Nous avons pris un petit tampon et il n'y avait pas d'odeur. Nous avons réalisé à ce moment-là que cette odeur de sang menstruel se produisait lorsqu'elle rencontrait l'air. Ce n'est pas le liquide menstruel lui-même. Nous nous sommes immédiatement sentis mieux.

Ici, je sautais sur la table pour m'exposer. Eh bien, ils se sont précipités. Et le reste, comme on dit, c'est de l'histoire. En quelques heures, ces femmes sont passées d'être paralysées par la peur à penser : « Hmm, je me demande ce qui se passerait si nous utilisions le Q-tip ?

Baker : Quel était votre objectif en leur montrant votre col de l'utérus ?

Downer : Nous nous sommes sentis honteux étant donné toutes les choses qu'il s'appelle, et comment il est traité dans une société patriarcale. Ce que je ne savais pas, c'est à quelle vitesse ces sentiments négatifs pouvaient être vaincus. C'était la grande surprise. Tout de suite. En quelques heures, ces femmes sont passées d'être paralysées par la peur à penser : « Hmm, je me demande ce qui se passerait si nous utilisions le Q-tip ?

Je ne peux pas exagérer la différence en voyant nos cols de l'utérus dans nos vies à un niveau personnel, mais aussi à un niveau global. Partout dans le monde, dans toutes les cultures, nous n'avons jamais rencontré de groupe de femmes qui n'étaient pas ravies. Ils sautent immédiatement dans le train en marche.

Toute la salle éclata de rire. Ces vieux contes de docteur. Cela vient de faire éclater la bulle que les médecins savaient toujours de quoi ils parlaient.

Baker : Qu'en est-il de voir son col de l'utérus changer les gens ?

Downer : Les gens voient le col de l'utérus comme une chose très compliquée, mais il se trouve qu'en fait, c'est simple. La réalité est que cela leur était caché, et maintenant ce n'est plus le cas. Ils voient que ce n'est pas moche. Et voyez le fait que, comment diable cette Cour suprême peut-elle s'asseoir là et nous refuser cette chose ? Comment peuvent-ils s'en tirer ? Vous pouvez garantir qu'Amy Coney Barrett n'a pas vu son propre col de l'utérus.

Baker : Que s'est-il passé après cette réunion ?

Downer : Notre prochaine réunion a eu lieu la semaine suivante. Plusieurs choses se sont produites.

Tout d'abord, nous avons modifié les objectifs du groupe, passant de la création d'une clinique d'avortement illégale contrôlée par les femmes (non-médecins et clinique non accréditée) à l'enseignement de l'auto-examen du col de l'utérus en groupe. Nous avons appelé ces sessions, "Self-Help Clinics." Des articles sur les cliniques d'entraide ont paru dans le journal Sister, qui annonçait nos réunions hebdomadaires au Centre des femmes.

Deuxièmement, Lorraine Rothman, qui était venue du comté d'Orange pour la réunion du 7 avril après avoir vu l'annonce du journal Everywoman, est rentrée chez elle et a conçu un prototype d'appareil pouvant être utilisé par les femmes pour effectuer une extraction menstruelle, qu'elle a appelé le Del-Em. Lorraine a travaillé dans le laboratoire de son mari Al Rothman, qui était professeur de biologie à l'Université de Californie à Fullerton.

Comment diable cette Cour suprême peut-elle s'asseoir là-bas et nous refuser cette chose ? Comment peuvent-ils s'en tirer ? Vous pouvez garantir qu'Amy Coney Barrett n'a pas vu son propre col de l'utérus.

Le Del-Em se composait d'un bocal de collecte avec deux tubes en plastique transparent. Un tube menait à une canule en plastique flexible de quatre millimètres en forme de paille avec des trous encochés près de son extrémité que nous insérions dans l'utérus pour aspirer son contenu ; l'autre tube plus long conduisait à une seringue en plastique, que nous avons pompée pour créer l'aspiration. Le long du tube qui sortait de la seringue, Lorraine a inséré une valve unidirectionnelle ; cela empêchait la direction de l'aspiration de s'inverser, provoquant l'entrée d'air dans l'utérus. Nous l'avons testé, mais il fallait un récipient différent, car celui en plastique qu'elle utilisait s'est effondré lorsque l'air a été aspiré.

Au cours du mois suivant, Lorraine a modifié l'appareil. Pendant ce temps, sous la direction de Lorraine, nous avons développé les concepts d'extraction menstruelle, dans lesquels nous avons redéfini l'importance de retirer sa période menstruelle pour inclure le retrait du contenu de l'utérus au moment où il est dû ou un peu en retard, qu'il y ait un ovule fécondé ou non.

Nous avons remarqué qu'après que le matériel commence à descendre dans le tube, on peut souvent voir si les changements qui accompagnent la fertilisation ont eu lieu ou non. Le matériau est plus rosâtre, aqueux et grumeleux et se déplace plus rapidement à travers le tube. Le contenu d'une période menstruelle ordinaire est généralement rouge foncé, épais et gommeux et se déplace très lentement dans le tube.

Baker : Comment avez-vous fait l'extraction menstruelle ?

Downer : Lorraine a perfectionné ce moyen accessible pour les femmes ordinaires de le faire. La principale compétence, franchement, que l'on doit acquérir pour être bonne dans l'extraction menstruelle est de savoir comment estimer la taille de l'utérus pour déterminer l'état d'avancement d'une grossesse. Pour acquérir cette compétence, les femmes s'entraînaient les unes sur les autres dans le groupe lorsqu'elles ne sont pas enceintes.

Fondamentalement, ce qui se passe, c'est qu'au moins deux, mais généralement trois ou quatre femmes sont impliquées dans l'extraction menstruelle. Une femme guide la canule. Une autre femme pompe la seringue. Et une autre femme tient un miroir pour la femme qui subit la procédure afin qu'elle puisse voir le matériel sortant de son utérus dans ce tube, puis dans le pot de collecte.

La fonctionnalité que Lorraine a ajoutée à ce que Karman avait était une valve unidirectionnelle pour éviter de reculer. Nous avons utilisé des tubes d'aquarium et des bocaux Mason avec un bouchon en caoutchouc. Il a été imité par les gens. Je connais personnellement au moins une demi-douzaine de variétés de Del-Ems que les gens ont fabriquées en utilisant les mêmes principes et des composants différents, mais c'est la même chose.

Un minimum de deux, mais généralement trois ou quatre femmes sont impliquées dans la réalisation d'une extraction menstruelle. Une femme guide la canule. Une autre femme pompe la seringue. Et une autre femme tient un miroir pour la femme qui subit la procédure.

Baker : Comment vous assurez-vous d'avoir tout ?

Downer : Vous avez déjà examiné la femme, vous avez donc une idée de son degré de grossesse et de la quantité de matériel que vous devriez sortir. J'ai vu de nombreux avortements précoces impliquant plusieurs seringues pleines de matériel. Ce qui se passe lorsqu'il reste du tissu, c'est que vous continuez à saigner. L'utérus continue d'essayer de l'expulser. Et souvent, il devient infecté et cela peut être un problème. La solution, cependant, est très simple. Vous vous remettez ensemble et vous finissez, refaites.

Mais l'essentiel avec les groupes d'entraide, c'est que cette femme soit accessible. Elle ne vient pas d'un autre état. Vous pouvez faire un suivi avec elle. Nous nous sommes appuyés sur un cercle d'amitié que nous avions. Aujourd'hui, l'aspiration est la méthode de choix. Les gens font encore des D&C, mais pas habituellement.

Baker : Jusqu'à quel stade de la grossesse pouvez-vous utiliser l'extraction menstruelle ?

Downer : Nous recommandons d'aller jusqu'à six semaines après la date de la période menstruelle prévue, mais l'extraction menstruelle a été effectuée avec succès après quelques semaines de plus. En fait, la procédure a été utilisée dans des milieux illégaux jusqu'à 10 semaines. Dans tous ceux que nous connaissons, qui ont été pratiqués dans un État où l'avortement était illégal, les procédures de 10 semaines devaient être suivies d'un voyage non urgent à l'hôpital local pour être complétées. Nous ne connaissons aucune complication de cette procédure qui ne puisse être résolue par une ré-aspiration avec le Del-Em ou d'autres dispositifs d'avortement par aspiration sous vide.

Baker : L'extraction menstruelle est-elle sûre ?

Downer :L'extraction menstruelle est très sûre.

Baker : Est-il facile d'apprendre à faire une extraction menstruelle ?

Downer : Cela demande des efforts et il faut passer quelques week-ends et du temps libre à apprendre ces choses. Mais c'est faisable.

Baker : Est-ce que les membres des groupes d'entraide se donnaient des avortements à des prestataires médicaux agréés ?

Downer : Ils ne le sont certainement pas. Je veux dire, ce ne serait qu'une coïncidence s'il y en avait.

Baker : Y a-t-il eu des problèmes juridiques à ce sujet ?

Downer : Au fil des ans, il y a eu quelques petites situations qui se sont développées. Mais rien de grave.

L'extraction menstruelle est un événement social autant sinon plus qu'un événement physique.

Baker : Comment fonctionnaient les groupes d'entraide ?

Downer : La vraie force des groupes d'entraide est que nous étions très à l'aise de travailler les uns avec les autres de cette façon. Mais aussi, nous sommes amis. Nous nous connaissons tous et avons les numéros de téléphone les uns des autres, nous travaillons ensemble et nous nous faisons confiance. Les femmes qui viennent chez nous sont présélectionnées en premier lieu parce que nous les connaissons déjà. On a son numéro, on sait où elle habite, on va la surveiller. Parce que la première semaine est le moment critique.

L'une de nos choses à préparer pour pouvoir offrir cela est de contacter des médecins que nous connaissons qui font partie de nos cercles sociaux, ou des infirmières ou qui que ce soit, afin que si quelque chose arrivait, nous puissions obtenir de l'aide. L'extraction menstruelle est un événement social autant sinon plus qu'un événement physique.

Il y avait un groupe dans le New Hampshire qui a duré plus de 20 ans. Les femmes y vivaient en milieu semi-rural. Ils étaient hétérosexuels. Ils ont fait l'extraction menstruelle de temps en temps. Ils ont également traité des infections vaginales et d'autres conditions. Il y avait de nombreux remèdes maison pour tous ces différents problèmes.

Baker : Pourquoi utiliser des groupes d'entraide ?

Downer : Nous comptons sur la profession médicale d'une manière tout à fait inappropriée. Je ne dis pas qu'il ne faut pas aller chez le médecin, mais quand c'est quelque chose qu'on peut faire soi-même, pourquoi aller chez le médecin ? Par exemple, mettre du yaourt dans votre vagin pour une infection vaginale.

Baker : Comment avez-vous popularisé l'entraide ?

Downer :Lorraine et moi avons voyagé à travers le pays pour enseigner aux gens comment regarder leur col de l'utérus et comment faire une extraction menstruelle, et des groupes se sont formés dans tout le pays.

Baker : Pourquoi l'avez-vous appelée extraction menstruelle ?

Downer : Parce que c'est ce que nous avons fait. Nous avons extrait la période menstruelle. C'est exactement ce que nous avons fait.

Baker : Est-ce que les gens pratiquent l'extraction menstruelle aujourd'hui ?

Downer : Oui, cela n'a jamais cessé. Il existe des groupes d'entraide qui pratiquent l'extraction menstruelle. C'est très décentralisé. À ce stade, il y en a peut-être 50 ou 60. J'en rencontre de nouveaux tous les jours. Il a commencé à croître il y a plusieurs années, lorsque Trump a été élu. Les gens prévoyaient le renversement de Roe.

Baker : Comment quelqu'un pourrait-il aujourd'hui apprendre à pratiquer l'extraction menstruelle ?

Downer : Nous avons des informations sur notre site Web à Women's Health in Women's Hands. Nous avons également un chapitre sur l'extraction menstruelle dans le livre A New View on Women's Body de la Fédération des centres de santé pour femmes. Et il y a un autre livre Natural Liberty du collectif Sage-Femme qui contient des informations sur l'extraction menstruelle.

Baker : Pensez-vous que l'extraction menstruelle va augmenter maintenant que Roe est renversé et que les États rendent à nouveau l'avortement illégal ?

Downer : Oui, absolument. Nous devons nous débarrasser de cette attitude de dépendance vis-à-vis des médecins pour nos soins de santé et réaliser que c'est notre corps. Si nous n'apprenons rien sur notre propre corps, quelqu'un d'autre sera responsable de ce qui nous arrive. C'est aussi simple que cela.

Pour plus d'informations sur l'extraction menstruelle, voir :

Les spéculums sont disponibles en ligne dans les entreprises de fournitures médicales pour 1 à 5 $ (atelier sur l'utilisation d'un spéculum, disponible auprès d'Embodywork à Take Back the Speculum !). Des kits d'extraction menstruelle sont disponibles en ligne, y compris auprès de navafresh pour 62 $ et sur Ebay (instructions d'utilisation à Étapes pour effectuer une aspiration manuelle sous vide à l'aide du kit Ipas MVA).

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