Air

Le détachement peropératoire de Descemet après l'ouverture de la capsule du cristallin mais avant l'extraction complète du noyau/cortex peut être difficile.

L'interruption de la chirurgie peut provoquer une uvéite phacoantigénique sévère alors que la poursuite de la chirurgie risque d'étendre et/ou d'avulser la membrane de Descemet (DM) détachée. Jacob a décrit une technique que nous avons appelée extraction de la cataracte assistée par air (ACE) pour gérer une telle situation.

Cette technique a été utilisée pour la première fois chez un patient de 45 ans qui s'était présenté avec une cataracte blanche, des synéchies antérieures périphériques circonférentielles étendues, une PIO élevée et une ancienne greffe de patch ectatique scléral supérieur aminci. La chirurgie de la cataracte a été débutée par la réalisation d'une synéchiolyse circonférentielle à l'aide d'une tige mousse sous couvert de viscoélastique suivie d'une capsulotomie antérieure. A ce stade, un large décollement de Descemet naissant de la zone de synéchiolyse supérieure, sous la forme d'un lambeau ancré de part et d'autre et s'étendant jusqu'à la pupille, a été observé. Étant donné que les protéines du cristallin étaient exposées à la chambre antérieure, il a été décidé de poursuivre la chirurgie en utilisant une technique extracapsulaire non phaco, et le noyau mou a été tenté d'être aspiré à l'aide d'une canule de Simcoe. La visualisation a été améliorée par la coloration au bleu trypan du DM détaché et en utilisant la lumière oblique d'un conduit de lumière de vitrectomie. L'épithélium cornéen a également été retiré pour améliorer encore la visualisation. Le risque d'aspiration et d'avulsion possible du DM battant a cependant nécessité un changement de stratégie.

Le DM a été posé à plat puis a flotté en position contre le stroma sus-jacent en injectant une bulle d'air du côté opposé. Un mainteneur de chambre antérieure (ACM) de trocart a été inséré via une paracentèse limbique à l'heure d'horloge à partir de laquelle l'air soutenait le mieux le DM, qui dans ce cas était inférotemporal, et il a été connecté à une perfusion d'air à basse pression (5 mm Hg à 10 mm Hg) à partir d'une machine de vitrectomie. Le flux de bulles d'air sortant continuellement de l'ACM pendant les manœuvres intracamérulaires a aidé à maintenir le DM détaché contre le stroma et a empêché l'aspiration accidentelle lorsque l'infusion d'air était activée. Le flux a été dirigé de manière à ne pas interférer avec la visualisation pendant la chirurgie. La pression a été maintenue suffisamment basse pour permettre un flux lent et régulier de bulles d'air.

Le noyau mou et le cortex ont été aspirés doucement à l'aide d'une canule Simcoe, en s'assurant que le DM n'a pas été aspiré accidentellement. Le cortex supérieur était accessible par une incision inférieure. La LIO a finalement été injectée doucement sous air dans le sac capsulaire en continuant à utiliser la technique ACE. La chambre antérieure a été remplie d'une bulle d'air et toutes les incisions ont été suturées. La greffe de patch ectatique a ensuite été réparée en utilisant une nouvelle greffe de patch sclérale. À la fin de la chirurgie, 20% de gaz d'hexafluorure de soufre a été utilisé pour remplir la chambre antérieure (Figure 1).

À 1 semaine après l'opération, le DM était attaché et la cornée était claire (Figure 3). Cependant, comme les synéchies antérieures périphériques s'étaient reformées et que la PIO était élevée, le patient a ensuite subi un placement de la valve de glaucome d'Ahmed (New World Medical) dans le quadrant inféronasal avec le tube placé sous l'iris.

Le patient continue à bien se porter après l'opération, et lors de sa visite la plus récente, 5 ans après la chirurgie, la PIO est de 15 mm Hg avec une combinaison de timolol topique à 0,5 % et de brimonidine à 0,2 %. La greffe de patch scléral est bien intégrée et il a une cornée centrale claire qui se compare favorablement à l'aspect préopératoire (Figure 2). Son acuité visuelle de loin corrigée en lunettes est de 6/18. L'autopérimétrie et l'analyse de la couche de fibres nerveuses rétiniennes sont restées stables au cours des visites suivantes.

La gestion du détachement de Descemet lorsqu'il est identifié dans la période postopératoire se fait au cas par cas, bien que divers schémas de classification aient été proposés pour aider à planifier la gestion. Jacob a précédemment classé le décollement de Descemet en types rhegmatogène, bulleux, tractionnel et complexe en fonction de la configuration, et le type le plus couramment observé après l'extraction de la cataracte est le décollement de Descemet rhegmatogène. Lorsqu'il est reconnu en peropératoire en fin d'intervention, la stratégie du décollement de Descemet rhegmatogène est claire, et selon le type de décollement (rhegmatogène ou bulleux), une bulle d'air est introduite en chambre antérieure pour une pneumodescémétopexie avec ou sans incision de descémétotomie relaxante. Cependant, si le détachement de Descemet se produit tôt pendant la chirurgie après le capsulorrhexis mais avant l'ablation du noyau / cortex, la poursuite de la chirurgie présente un risque d'extension ou d'avulsion involontaire du détachement de Descemet pendant les manœuvres chirurgicales, tandis que le report de la chirurgie entraîne une exposition de la protéine du cristallin à l'eau avec une uvéite phacoantigénique résultante et une inflammation postopératoire.

Les options qui peuvent être utilisées comprennent la tamponnade viscoélastique et/ou les sutures transcornéennes au DM. Cependant, le premier peut ne pas maintenir le DM pendant toutes les manœuvres et peut compromettre l'attachement postopératoire de Descemet en raison de la viscoélastique dans l'interface. Les sutures transcornéennes peuvent être difficiles et, selon l'emplacement du détachement, peuvent ne pas être possibles dans tous les cas. Ils peuvent également provoquer des lignes d'étirement et rarement des déchirures du DM. Malgré les sutures, certaines zones du DM peuvent encore s'affaisser sans le soutien d'une bulle d'air intracamérulaire.

La technique ACE utilise une infusion d'air à basse pression délivrée dans la chambre antérieure via un ACM pour maintenir le DM détaché contre le stroma et l'empêcher de s'affaisser. L'infusion d'air provient du système d'échange fluide-air d'une machine de vitrectomie ou via des mécanismes d'infusion d'air présents dans les nouvelles machines phaco. Nous utilisons depuis de nombreuses années l'aquarium de l'aquarium connecté via un filtre Millipore à une bouteille de solution saline équilibrée rigide pour l'infusion d'air sous pression dans les chirurgies de la cataracte, et ce système peut également être utilisé avec la pompe à air connectée via une bouteille vide ou directement à l'ACM via un filtre Millipore pour fournir de l'air à la chambre antérieure à basse pression. La technique ACE a l'avantage de maintenir le DM contre le stroma, et elle peut être utilisée seule, comme nous l'avons fait, ou en combinaison avec d'autres techniques telles que les sutures soft shell ou transcornéennes.

Un détachement précoce de Descemet nécessite souvent une familiarité avec la conversion en chirurgie extracapsulaire, car le vide relativement plus élevé utilisé avec les sondes phaco et d'irrigation/aspiration (I/A) peut provoquer une extension ou une avulsion accidentelle du DM détaché. Cela continue d'être le cas pour la technique ACE ainsi. En cas de conversion, l'incision phaco est fermée et une nouvelle incision limbique extracapsulaire est pratiquée. Alternativement, la même incision phaco peut être prolongée avec un risque d'astigmatisme postopératoire plus important. Dans notre cas, le noyau était mou et pouvait être aspiré, mais avec des noyaux plus durs, des incisions de relaxation supérieures peuvent être faites sur le rhexis suivies d'une hydrodissection du pôle supérieur hors du sac, suivie d'une visco-expression du noyau hors de la section limbique. L'aspiration du cortex se fait de préférence après l'application des sutures pour obtenir un système fermé. À la fin de la chirurgie, une bulle d'air étanche dans la chambre antérieure avec une PIO légèrement surélevée pendant une courte période améliore l'adhérence du DM. Le gaz intracamérulaire à longue durée d'action dans la période postopératoire facilite en outre le rattachement. Une iridectomie périphérique inférieure doit être pratiquée s'il reste une grosse bulle d'air dans la chambre antérieure.

Un inconvénient de la technique ACE est le besoin de machines spécialisées, bien que ces machines soient généralement disponibles dans la plupart des configurations de salle d'opération. La visualisation avec les bulles d'air sortant de l'ACM peut être gênante, mais le maintien du flux à une pression suffisamment basse et dans une direction appropriée permet de poursuivre la chirurgie pendant que le DM est maintenu vers le haut. De plus, la chirurgie doit être effectuée avec un faible vide, et nous préférons continuer l'I/A avec la canule de Simcoe une fois le noyau extrait. Nous avons obtenu un flux lent et régulier de bulles à une pression d'air comprise entre 5 mm Hg et 10 mm Hg ; cependant, cela dépend également de l'aspiration appliquée via la canule Simcoe. Nous n'avons pas utilisé de sonde I/A pour l'aspiration du cortex en raison du risque d'apparition rapide d'événements inattendus, mais il est possible de l'utiliser avec une pression d'infusion d'air plus élevée de sorte qu'un flux continu de bulles d'air se forme, retenant ainsi le DM détaché.

Nous avons décrit une technique de sauvetage pour le décollement peropératoire de Descemet que nous avons appelé extraction de la cataracte assistée par air. L'infusion d'air à basse pression est utilisée dans cette technique pour maintenir le DM détaché contre le stroma sus-jacent pendant que la chirurgie se poursuit, de préférence avec conversion en extraction extracapsulaire de la cataracte. L'air est fourni par un ACM connecté à un système d'alimentation en air stérile tel qu'une machine de vitrectomie, une machine phaco plus récente ou un autre système. L'ACM est dirigé vers le quadrant approprié et la pression d'air est réglée pour obtenir un flux continu lent et régulier de bulles d'air. La technique ACE peut être utilisée seule ou combinée avec d'autres techniques décrites pour le décollement peropératoire précoce de Descemet survenant après une capsulotomie mais avant l'ablation du noyau et/ou du cortex.